■お客様区分
■西武健康保険組合様
← 識別のため必ずチェックを入れてください
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■お申込者名
漢字 / カナ(読み方) |
様 /
西武太郎 / せいぶたろう |
■年齢・性別 |
歳 男性 女性 |
■住 所
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〒 |
■ご連絡先 |
ご自宅 TEL FAX
携帯電話 |
■会社名 / 所属部署 |
例) 西武鉄道 運輸部運転課 (注) 所属部署をお忘れなく
!! |
■宿泊希望日 |
チェックイン 年 月 日 曜日
チェックアウト 年 月 日 曜日
泊 |
■人 数 |
@大人/男性 人 女性 人 小計 人
A子供/ 人 幼児 人 小計 人
合計 人
■宿泊パターン |
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■部屋数 |
部屋希望 |
■お支払方法 |
その他
クレジットカード 2018年4月1日より利用可能
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■到着予定時刻 |
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■交 通 手 段 |
お車の場合 台 |
■経由地 |
丸沼高原から日光湯元間の金精峠は12月下旬から
4月下旬まで冬期閉鎖されます。
期間中は沼田方面からお越し下さい。 |
■宿泊目的 |
その他
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■過去の利用回数 |
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■電子メール |
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■お子様の料理内容の参考のために、お子様の年齢をご明記ください。
■その他特記事項やご要望等がございましたらご記入下さい。
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